무상거주사실확인서

무상거주사실확인서

 

 

무상거주사실확인서

 

 

무상거주자 인적사항

증 번 호		세 대 주
생년월일		연 락 처
주 소

 

거주기간 및 무상거주 사유

(□ : 해당 칸에'√'표기)

무 상 거 주 기 간		년 월 일 ~ 년 월 일
무상거주 사 유 (관 계)	친ㆍ인척	□ 부모 □ 자녀 □ 형제 □ 배우자 □ 친척 ( )
	기 타	□ 친구 □ 고용 □ 기타( )
무상대여   확 인 자	건 물 소 유 자 또는 전월세 계약자	성 명 : (서명 또는 인) 생년월일(거주자와의관계) : (관계 : ) 전 화 번 호 :
	무상거주 사유

위와 같이 무상거주 사실을 신고하며, 향후 신고 사실과 다름이 확인될 경우 무상거주 사유로 조정(감액)받은 보험료를 다시 적용함에 이의 없음을 확인합니다.

 

20 년 월 일

신청인 (서명 또는 인)

국민건강보험공단 ○○지사장 귀하

※ 제출서류 ① 무상거주사실확인서〔공단 홈페이지(www.nhis.or.kr) 서식 자료실 및 지사 비치〕 - 건물 소유자나 전월세 계약자의 확인(서명 또는 인)을 반드시 받아야 함 ② 건축물관리대장, 등기부등본, 지방세납부영수증 또는 무허가건물확인서 중 하나 - 무상대여 확인자가 건물 소유주일 경우 건물소유자 확인용 - 무상거주자의 주소와 반드시 일치해야 함 - 공부상 서류 제출이 어려울시 아래 건물 소유자의 행정정보공동이용 사전동의서 작성 ③ 대여자의 신분증사본 또는 주민등록등본사본(서류 제출시 유선통화는 생략 가능) ④ 전월세계약서 - 무상대여 확인자가 전월세 계약자일 경우 임차권자 확인용 - 무상거주자의 주소와 반드시 일치해야 함. ⑤ 무상 대여자가 법인 또는 단체의 경우 사업자등록증(공단 전산상 확인 될 경우 전산화면 출력)